Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT)

Esta terapia se basa en la teoría de los marcos relacionales que incorpora los avances sobre el estudio del lenguaje, que ha demostrado que somos capaces de establecer relaciones arbitrarias entre diferentes estímulos, por ejemplo, entre A y B y entre B y C. Aparecen entonces otras relaciones no entrenadas, implícitas entre A y C (combinatorial entailment), entre C y A y entre B y A (mutual entailment). Además, aparece una transformación de funciones, de forma que la persona reacciona de forma similar ante todos ellos (A, B, y C), es decir, todos ellos cobran la misma función.

Este tipo de condicionamiento, parece que se da solamente cuando existe el lenguaje. En consecuencia, cuando se condiciona una palabra a un objeto, las reacciones que se habían condicionado al objeto se dan ante la palabra. Es decir, igual que un objeto nos evoca la palabra que lo nombra socialmente, la misma palabra nos evoca reacciones internas similares a las que provoca el objeto original. (Hayes, Barnes-Holmes, y Roche, 2001).

La relación de equivalencia de Sidman es solamente un ejemplo de cómo los seres humanos nos condicionamos a las relaciones entre estímulos. También somos capaces de condicionarnos a otros tipos muy diferentes de relaciones. Veamos un ejemplo en la relación de orden, que determina que un objeto va antes que otro, y reaccionamos ante ellos de acuerdo con el orden establecido. Las relaciones que establecemos son arbitrarias en el sentido de no estar circunscritas a las propiedades físicas de los objetos, sino que son establecidas por los usos y experiencias sociales, es decir, son dependientes del contexto social. Así, solemos comer antes los entremeses que el postre, en un determinado contexto social. Las relaciones que somos capaces de establecer los humanos son incontables.(Hayes, Barnes-Holmes, y Roche, 2001). Un marco relacional surge cuando se da un condicionamiento a una relación arbitraria que tiene las propiedades de implicación mutua, implicación combinatoria y transformación de funciones.

La terapia de aceptación y compromiso se encuadra dentro del conductismo radical, que considera las cogniciones como conductas y, como tales, sujetas a las mismas leyes que cualquier otro comportamiento. De forma que lo importante para ella no es el contenido de los pensamientos, sino la función que tienen en el contexto en el que se dan. Por eso, apenas emplea la reestructuración cognitiva, porque su intención principal no se dirige a cambiar el contenido de los pensamientos, sino que modifica la función que tienen (Hayes, Strosahl, y Wilson, 1999; Wilson y Luciano, 2002).

Parte de una teoría de la psicopatología que considera como elemento fundamental de la salud la flexibilidad psicológica. La patología surge cuando se limita dicha flexibilidad. Son fuentes de rigidez psicológica: la evitación experiencial, no vivir el presente, la falta de claridad y de compromiso con los propios valores, no vivir el yo como contexto y la fusión cognitiva, que consiste en vivir de acuerdo a como nos dicen nuestro pensamientos, sentimientos, emociones y sensaciones en lugar de contrastar nuestra experiencia con la realidad (Hayes et al. 2004).

Dentro de las figuras psicopatológicas consideradas por la terapia de aceptación y compromiso, destaca el trastorno por evitación experiencial, que consiste en evitar los pensamientos, sentimientos, emociones y sensaciones que nos resultan desagradables, pero de forma destructiva, es decir, sin tener en cuenta las consecuencias a largo plazo de las evitaciones. Los sujetos con trastorno por evitación experiencial intentan controlar los sucesos internos y descontrolan la propia vida (Hayes et al 1999; Wilson y Luciano, 2002).

El objetivo de la terapia de aceptación y compromiso es eliminar la rigidez psicológica para lo que emplea algunos procedimientos básicos como la aceptación, estar en el presente, el desarrollo y el compromiso con los valores propios, el descubrimiento del yo como contexto y la desactivación del pensamiento (cognitive defusion). Estos procedimientos están totalmente relacionados, de tal manera que si se aplica la desactivación del pensamiento, se está presente y se aceptan los pensamientos, sentimientos, emociones y sensaciones, descubriendo y viviendo el yo como contexto, etc. (Hayes et al, 2004). La aplicación de estos procedimientos se realiza siguiendo una agenda terapéutica, que no es un procedimiento rígido, sino más bien una guía tentativa que se ha de adaptar a cada paciente y a cada problema (Hayes, et al, 1999).

Una vez realizada la evaluación que incluye el análisis funcional, se tienen que fijar los objetivos terapéuticos. En el caso de la terapia de aceptación y compromiso, se trata de determinar cuales son los valores del paciente y su compromiso con ellos, porque posiblemente esté centrando toda su vida en la solución de su problema, abandonando las cosas más importantes o aplazándolas para cuando lo resuelva, lo que habrá dado lugar a la aparición del trastorno por evitación experiencial. El objetivo de la terapia será llevar a cabo el compromiso del paciente con sus valores y enfrentar su problema desde esa perspectiva y no solamente acabar con el sufrimiento que le trae a consulta.

La terapia de aceptación y compromiso nos avisa de que el paciente llega a la terapia con una idea de cómo resolver su problema y quiere que el terapeuta le ayude a ir en la misma dirección porque en realidad no ve otra salida. Pero hay que enseñarle que no es por ese camino por donde va a lograr superarlo, tiene que cambiar de planes. Poniendo el ejemplo de un paciente que esté enganchado en el análisis de la situación, realizando grandes esfuerzos para lograr conocer las causas últimas de su problema antes de actuar, vendrá con la petición de que se le ayude a entender las últimas causas de su malestar, en lugar de aceptar lo que le pasa y vivir su experiencias internas mientras pone en marcha sus valores.

La técnica de la desesperanza creativa de la terapia de aceptación y compromiso (Hayes, et al, 1999; Wilson y Luciano, 2002) es un procedimiento adecuado para hacer ver al paciente que los métodos que está aplicando no son eficaces y que tiene que abrir su mente a otras alternativas, se trata de hacerle comprender que los intentos de control no son la solución, sino el problema.Una vez puestos en cuestión los planes del paciente, se está en disposición de aplicar los procedimientos de la terapia de aceptación y compromiso.

La aceptación es el proceso que da nombre a la terapia y consiste en abrirse a la experiencia de los pensamientos, sentimientos, emociones y sensaciones sin hacer nada para que desaparezcan (Hayes, et al, 2004). En la exposición a los estímulos temidos es necesaria la aceptación, nos se pretende ni se buscan la extinción ni la habituación, aunque seguramente se llegarán a dar. La aceptación no es pasiva, sino que abrirse al sufrimiento en la persecución de los valores y objetivos que se puedan activar en presencia del estímulo temido. El compromiso con los valores genera el deseo y la determinación para actuar (willingness) que permite exponerse al estímulo temido sin dar conductas de evitación.

Uno de las misiones más importantes de esta terapia reside en el desarme del pensamiento (cognitive defusion) (Luoma y Hayes, 2003) que profundiza la distancia con los propios pensamientos; que ya Beck planteaba como necesaria para poder realizar la terapia cognitiva y que consiste en considerar los pensamientos como hipótesis y no como verdades absolutas. “El desarme cognitivo implica un cambio en el uso normal del lenguaje y las cogniciones de tal manera que el proceso de pensamiento se hace más evidente y las funciones de los productos de pensamientos se amplían” (Luoma y Hayes, 2003).

DEJAR EL HÁBITO DE FUMAR

Mucho se ha escrito sobre el mal hábito de fumar y las repercusiones sobre la salud del fumador y de quienes le rodean. También se han propuesto múltiples técnicas terapéuticas que incluyen fármacos, parches de nicotina, gomas de mascar con esa sustancia, psicoterapias de los más diversos tipos, individuales y en grupos, etc. En esta oportunidad no voy a referirme a ninguna de ellas en específico, sino daré algunos consejos que pudieran ser de utilidad para quienes padecen una habituación nicotínica o tabaquismo, como se le conoce en la literatura científica:

1. Debe darse cuenta de que padece tabaquismo, pues muchas personas consideran que fuman porque les gusta, porque no les hace daño, porque les calma los nervios, porque les quita el apetito y no los hace engordar, y un largo etcétera, capaz de incluir las más disímiles justificaciones, lo cual es común a todas las habituaciones. Y estas justificaciones son autoengaños. Usted tiene un problema de salud ni más ni menos.

2. Dese cuenta de su autodestrucción, de su “espíritu suicida a largo plazo”, al fumar su salud se daña y le produce, antes que cáncer, una serie de molestias a nivel de la boca, el aparato respiratorio, el corazón, las arterias, el estómago, los órganos sexuales, los nervios periféricos, en fin, en todo el cuerpo, lo cual disminuye su calidad de vida.

3. No piense todo el tiempo que se propondrá dejar de fumar. Muchas personas dicen: “No voy a fumar más”. Eso es funesto, pues quien dice tal cosa comenzará a boicotear su decisión con reflexiones como: “¿Tú sabes lo que significa que más nunca pueda fumarme un cigarrito?” “¿Y cuándo me tome un buchito de café?” “¿Y cuándo me tome un trago?”. Y otras similares que irán minando la decisión tomada a tan largo plazo. Esta expresión es un error, suprímala. 

4. Es necesario tener deseos reales de abandonar ese mal hábito. Si no está preparado para dejar de fumar es preferible que no lo intente, pues de hacerlo sin estar en realidad decidido, volverá a fumar y esa “recaída” le servirá de justificación sobre lo difícil que resulta “dejar el vicio”, porque lo intentó y no lo logró. Eso reforzará su adicción.

Pero además, ese aparente fracaso le dará un sentimiento de ineficacia, de no tener voluntad que será reforzado por quienes le rodean y le hará incrementar el consumo de cigarrillos.

5. Una vez decidido, prepárese psicológicamente para sentirse mal, para sentirse irritable, somnoliento, intranquilo, con deseos de fumar muy intensos, que son los síntomas del llamado Síndrome de Supresión, siempre presentes con mayor o menor intensidad cuando se suspende de pronto un tóxico al cual se está habituado. Pero también es necesario saber que esos malestares, al igual que el deseo de fumar, pasan. Son intensos, pero pasajeros. Continúe manteniendo su decisión, a pesar de ellos; y ese mal rato pasará y habrá ganado una batalla más en su lucha.

6. Si fuma sólo satisface el deseo momentáneo de quitarse el malestar que le está ocasionando no hacerlo, pero mientras más tiempo lo haga, mayores serán los malestares cuando se decida a dejarlo. Es común a cualquier habituación que los síntomas de supresión sean más intensos mientras mayor sea el transcurso en contacto con el tóxico y si se incrementa su cantidad.

7. Si satisface ese deseo momentáneo estará posponiendo la toma de su decisión más sensata, dejar de fumar, que favorecerá su salud y la de los suyos.

8. Piense en no fumar hoy. A usted no le debe interesar mañana, pues esa fecha nunca llegará. Mañana será hoy. Su vida está formada por muchos hoy y ningún mañana.

Antiguamente se podía leer en algún establecimiento: “Hoy no fío, mañana sí”. Y mañana encontraba el mismo cartel con el mismo mensaje, porque ese mañana en el que se fiaba no llegaba nunca. Siempre era hoy. Este consejo tiene mucho que ver con esa frase. La única diferencia es que evitamos hacer referencia al mañana. A eso se denomina abstinencia de veinticuatro horas en el tratamiento del alcoholismo, otra habituación patológica.

9. No baje la guardia y mantenga al enemigo (el cigarro) lejos de usted. Por tanto, con los enemigos no se “coquetea”. Desaparezca los ceniceros, bote las colillas, deshágase de las cajetillas que todo fumador guarda, evite los lugares donde se fuma y a los fumadores aunque sean sus amigos o familiares. Si ellos están en la sala, usted se va para el patio. 

10. Aprenda a decir NO, pues como fumador que es, le brindarán cigarros y esa debe ser su respuesta, sin dar muchas explicaciones, no está obligado a ello.

11. Lea sobre técnicas para dejar de fumar que complementarán su decisión y le harán sentir más seguro.

12. Debe autoestimularse, autopremiarse por lo logrado. Se puede comprar algún regalo con el dinero ahorrado por su decisión de dejar el mal hábito.

13. Ayude a otros a dejar de fumar, ínstelos a, igual que lo ha hecho usted, enfrentar la vida sin cigarros.

14. Evalúe sus progresos en salud (respira mejor, no tose en las mañanas, es sexualmente más capaz, no tiene dolor en las piernas, ni peste a cigarros en el aliento, ni quemaduras en las ropas, ni manchas de nicotina en manos y dientes, etc.).

15. Disfrute de los comentarios favorables de sus familiares y amigos sobre usted, su nueva imagen, su voluntad por vencer su habituación, su capacidad para tomar una decisión a tiempo, y otros muchos halagos que le harán.

Recuerde: si hay una cosa útil que usted puede hacer es dejar de fumar.