PROBLEMAS DE INSOMNIO

Las técnicas psicológicas tradicionalmente más utilizadas han sido:
1.-Entrenamiento en relajación.
2.-Diversas formas de biofeedback y
3.-Control de estímulos

Sin embargo, las dos primeras han disminuido notablemente, consolidándose la tercera junto a:
1.- La restricción del tiempo de sueño.
2.-Las estrategias cognitivas
3.-Programas de higiene del sueño.

Estas estrategias pueden emplearse aisladamente o de forma conjunta dentro de un mismo programa de intervención.

Entrenamiento en relajación:
El entrenamiento en relajación puede contribuir a modificar el patrón de respuesta disfuncional que presentan los pacientes a través de las siguientes vías:
• Desarrollando una habilidad de autoaplicación para reducir la activación durante la vigilia y, más específicamente, disminuir la sobreactivación en el momento de intentar dormir.
• Proporcionando una alternativa cognitiva a los pensamientos interferentes que pueden presentarse en la cama.
• Facilitando a los pacientes una forma alternativa de comportamiento que puede contribuir a aumentar la percepción de control y autoeficacia.


Control de estímulo:
El control del estímulo consiste en el seguimiento, por parte del paciente de una serie de instrucciones que persiguen, básicamente, dos objetivos:
1. Debilitar la asociación entre estímulos antecedentes presentes en el momento de intentar dormir y la conducta de no dormir u otras conductas favorecedoras de ésta.
2. Fortalecer la relación entre tales estímulos antecedentes y la conducta deseada de dormir.
La técnica se basa en el hecho de que, en muchos casos, estímulos antecedentes, como la hora del día, la cama o la habitación, han sido asociados con actividades como leer, ver la televisión, etc. que pueden favorecer el estado de vigilia incompatible con el sueño. La eliminación de este tipo de conductas en este contexto, pretende debilitar la asociación perjudicial "estimulo-respuesta" y facilitar que, en presencia de estos estímulos antecedentes, se pueda desarrollar, de nuevo, el hábito de dormir.
Así mismo, puesto que los pacientes insomnes suelen dormir en presencia de otros estímulos antecedentes (durante el día, en un sillón), se considera que eliminando esta asociación, será mayor la probabilidad de que duerman ante los estímulos más apropiados.
Para conseguir estos objetivos, se plantea al paciente que, diariamente, debe seguir con fidelidad instrucciones como las diseñadas por Bootzin (Tabla 5.1.). Se asume que la repetición de estas instrucciones favorecerá el debilitamiento y el fortalecimiento de los vínculos estímulo-respuesta, respectivamente inapropiados o deseados.
Diversos estudios han mostrado la eficacia de esta estrategia y su superioridad respecto a otras técnicas psicológicas como entrenamiento en relajación. Sin embargo, en la práctica clínica su aplicación puede resultar difícil, por la falta de adherencia de los pacientes al seguimiento riguroso de las normas. Para prevenir o solucionar este problema, Bootzin destaca la importancia de las siguientes medidas:
1. Explicar al paciente el razonamiento que justifica cada una de las instrucciones, en lugar de darle la hoja de instrucciones y decirle que las siga.
2. Comprobar periódicamente cómo está utilizando el paciente las instrucciones.
Hauri ha destacado que la actividad cognitiva negativa en la cama (preocupaciones, cavilaciones, etc.) suele estar presente en la mayoría de los casos de insomnio. Sin embargo, discrepando de Bootzin, señala que conductas como leer o ver la tv. en la cama, en algunos casos pueden favorecer el sueño, como consecuencia de dos efectos : desactivador y otro distractor, que puede neutralizar la actividad cognitiva inteferente. En estos casos Hauri anima a los pacientes a leer en la cama..
Siguiendo el planteamiento de Bootzin, Buceta et. al sugieren que también la actividad desactivadora o distractora se lleve a cabo fuera de la cama, en un lugar cercano a ella. De esta forma se está reservando la cama solo para dormir. Una vez en la cama, como medida complementaria, podrá utilizar algún tipo de autoinstrucción que disminuya su activación y evite la actividad cognitiva interferente.
Respecto a las instrucciones de "levantarse a la hora prevista con independencia del tiempo que se haya dormido" y "no dormir durante el día", para propiciar su correcta aplicación puede ser conveniente utilizar estrategias como programar actividades ineludibles a primera hora de la mañana y en general, planificar el día con actividades que impidan dormir en los momento y situaciones de mayor riesgo.
En general, el control del estímulo es una estrategia útil cuando están presentes las condiciones señaladas anteriormente, pero innecesaria cuando se trata de pacientes en los que predominan, sobre todo, niveles elevados de activación, o en casos en que no se detecten las asociaciones apuntadas entre estímulos y respuestas relevantes.

Restricción del tiempo de sueño
La restricción del tiempo de sueño consiste en limitar el tiempo que el paciente dedica a dormir y a estar en la cama, con el objetivo de que se produzca una privación de sueño que favorezca la conducta de dormir en el tiempo restringido disponible, aumentando el tiempo, progresivamente, en la medida que el paciente consiga una mayor eficiencia del sueño.
La aplicación de esta estrategia supone que el paciente no puede dormir durante el día, ni en otro lugar diferente a su cama, debiendo levantarse, ineludiblemente, a una hora predeterminada. Además, se limita el tiempo que puede estar en la cama, estableciéndose, inicialmente, un período inferior al que habitualmente suele dormir.
Esta limitación debe mantenerse durante un período acordado con el paciente, observándose en ese tiempo el mismo conseguido. Pasado este período, si el paciente ha sido capaz de dormir el 90% del tiempo asignado, éste se incrementará en 15 minutos para el siguiente período y así sucesivamente hasta conseguir una cantidad de sueño razonable. Del mismo modo, si el paciente no ha sido capaz de dormir al menos el 80% del tiempo programado, éste deberá deducirse en 15 minutos en el siguiente período, y así hasta conseguir el 90%, a partir de este momento, el tiempo aumentará progresivamente en cada período sucesivo, siempre que el paciente continúe logrando este porcentaje de eficiencia de sueño.
Requiere que el paciente esté dispuesto a respetar las normas durante el tiempo acordado. Para ello, se le debe explicar el razonamiento que justifica esta medida. Además, para conseguir un nivel adecuada de adherencia, pueden ser útiles medidas como:
• Establecer inicialmente períodos "de prueba" cortos que reduzcan la probabilidad de abandono.
• Planificar actividades incompatibles con la conducta de dormir o meterse en la cama que ayuden a controlar los momentos de mayor riesgo.
• Proporcionar al paciente apoyo terapéutico permanente.
Así mismo, el paciente debe saber que se encontrará somnoliente y cansado durante el día, pero que si cumple las reglas, este déficit de sueño es el que, tarde o temprano, le ayudará a dormir durante la noche.
La restricción del tiempo de sueño ha mostrado su eficacia en diversos estudios, combinada en ocasiones con normas de higiene del sueño e instrucciones para el control del estímulo.

Higiene del sueño:
El objetivo es que el paciente adquiera hábitos saludables que favorezcan el sueño. Para ello, se le informa sobre estos hábitos y se le ayuda a planificar y levar a cabo las medidas pertinentes. Algunas de estas medidas coinciden con las instrucciones de otras estrategias, por ejemplo, levantarse siempre a la misma hora por la mañana con independencia del tiempo que se haya dormido, no dormir durante el día, y no estar en la cama más tiempo del necesario para dormir.
Ahora bien, para que el paciente insomne cambie sus hábitos, es importante explicarle el razonamiento que subyace y también ayudarle a planificar y realizar tales medidas.
Por tanto, mejorar la higiene sobre el sueño no se limita a ofrecerle una serie de instrucciones, sino que abarca la formación amplia del paciente sobre los aspectos que pueden perjudicar o beneficiar la conducta de dormir, es decir, estímulos antecedentes, estados del organismo, estímulos consecuentes y comportamientos personales que pueden incidir sobre todos estos. Además, la aplicación de esta estrategia debe incluir la selección, planificación y puesta en funcionamiento de las medidas concretas que sean más apropiadas en cada caso particular.
La higiene del sueño es un procedimiento que ha resultado eficaz en diversos estudios, siendo muy conveniente en cualquier programa de tratamiento como estrategia complementaria. La adquisición de hábitos favorecedores del sueño es una medida beneficiosa para el tratamiento del insomnio y, una vez superado el problema, para prevenir posibles recaídas.

Técnicas cognitivas:
La aplicación de técnicas cognitivas se centra en dos grandes objetivos: el control de la actividad cognitiva interferente en momentos concretos, sobre todo, cuando el paciente está en la cama y no puede dormirse, o en presencia de estímulos antecedentes de riesgo; y por otra parte, en la modificación de creencias, actitudes, expectativas y/o valoraciones perjudiciales sobre aspectos relevantes relacionados con el insomnio, como por ejemplo, las conductas de dormir y no dormir, las posibles consecuencias de estas conductas, el uso y los efectos del tratamiento, el control que se tiene sobre la situación, etc.
Respecto al primer objetivo, diversas estrategias han sido utilizadas con la intención de eliminar la actividad cognitiva disfuncional en la cama, generalmente como complemento de otros procedimientos. Entre ellas:
• El uso de la imaginación para desviar la atención de los pensamientos disfuncionales que impiden el sueño.
• La concentración en una actividad monótona favorecedora del sueño e incompatible con la actividad cognitiva interferente.
• Las autoafirmaciones y autoinstrucciones que ayudan a estar relajado mientras se intenta dormir, o contribuyen a recordar cuál es el objetivo concreto que se persigue y qué es lo que se debe hacer.
• La detención del pensamiento para eliminar drásticamente los pensamientos interferentes.
La finalidad es ayudar al paciente a afrontar momentos concretos de riesgo. Estas técnicas pretenden sustituir la actividad cognitiva perjudicial por otra más saludable.
En la misma línea que hemos señalado en el caso de otras estrategias, para que estos procedimientos sean eficaces, no basta con indicar qué es lo que tiene que hacer, sino que es necesario entrenar al paciente para que domine la autoaplicación de cada estrategia que se considere oportuna. Se puede ensayar la estrategia elegida utilizando situaciones simuladas en imaginación o role-playing, finalizado el ensayo, paciente y terapeuta deben comentar la experiencia y obtener las conclusiones pertinentes para perfeccionar el procedimiento, continuando el trabajo en esta dirección hasta que el paciente sea capaz de autoaplicarlo eficazmente en la situación real.
Las técnicas cognitivas también pueden aplicarse para controlar la actividad cognitiva que puede favorecer la conducta de dormir en presencia de "estímulos de alto riesgo" no deseados, por ejemplo, cuando el paciente tenga sueño después de comer. El paciente debe ser entrenado convenientemente para poder aplicar las estrategias que procedan, aprendiendo a controlar las situaciones de mayor riesgo.
En cuanto al segundo objetivo, determinadas creencias, actitudes, expectativas y valoraciones disfuncionales pueden influir en la disposición del paciente a reaccionar de forma perjudicial cuando está en la cama; por ello, detectarlas y modificarlas puede ser determinante para alterar favorablemente el curso del insomnio.
Como señala Buceta, las creencias y actitudes disfuncionales, en general bastante estables, pueden propiciar la aparición de expectativas erróneas y perjudiciales respecto a lo que va a ocurrir, y favorecer la interpretación, también sesgada y disfuncional, de lo que sucede, influyendo, en ambos casos, en el desarrollo y la consolidación del insomnio. Si un paciente tiene muy consolidada las creencias de que "no puede dormirse si no toma la medicación", es muy probable que desarrolle una expectativa concreta en esta línea.
Este tipo de expectativas previas y valoraciones posteriores, casi siempre sesgadas y erróneas, suelen estar presentes al inicio del tratamiento psicológico, cuando el paciente aún no comprende bien, ni el objetivo concreto del trabajo terapéutico, ni lo que puede esperar de éste a corto y largo plazo, ni tienen en cuenta los efectos inmediatos del abandono de la medicación u otras cuestiones relevantes; además, pueden mantenerse, en muchos casos, a lo largo de la intervención, dificultando la posible acción de otras estrategias y conduciendo, en ocasiones, al abandono del tratamiento.
En muchos casos, la modificación de creencias y actitudes debe aplicarse, dentro del programa terapéutico, en interacción con el uso de estrategias cognitivas de afrontamiento. En este sentido, por un lado, la intervención cognitiva puede dirigirse a debilitar y sustituir las creencias y actitudes perjudiciales que afectan negativamente a las expectativas previas, a las valoraciones "in situ" y, en última instancia, al comportamiento del paciente; por otro lado, la intervención cognitiva puede ayudar al paciente a enfrentarse adecuadamente a sus propias creencias, actitudes, expectativas y valoraciones erróneas en el momento de mayor riesgo y, además, siguiendo el procedimiento de la terapia cognitiva, las experiencias de enfrentamiento a las situaciones de riesgo, podrán ser empleadas para la obtención de evidencia empírica que contribuya a modificar las creencias y actitudes disfuncionales, estableciéndose, de este modo, una interacción muy beneficiosa.
La eficacia de las estrategias cognitivas de afrontamiento, depende en gran medida de su congruencia con creencias, actitudes y expectativas relativamente estables, y de ahí la importancia de centrar la intervención en ambos frentes. En casos como el anterior, el trabajo previo sobre las creencias, las actitudes y las expectativas puede facilitar el camino de las estrategias cognitivas y de afrontamiento, y éstas a su vez, el de otras estrategias de intervención, ayudando todo ello, a la recogida de valiosos datos que podrán utilizarse, posteriormente, para continuar el trabajo de modificación de las creencias, las actitudes y las expectativas.

Intención paradójica:
La estrategia utilizada por Buceta, de cambiar el objetivo de "dormirse" por el de "estar a gusto en la cama", sugiere que, en algunos casos, es importante eliminar la ansiedad asociada al objetivo de "tener que dormirse". En la misma dirección se sitúa la técnica de intención paradójica, aunque en este caso el objetivo es que el paciente "esté despierto tanto tiempo como sea posible".
Los resultados hasta la fecha han sido contradictorios. Sin embargo, es probable que funcione en combinación con otras estrategias cognitivas. Así, en la investigación de Sanavio, resultó eficaz el "paquete" compuesto por reestructuración cognitiva, intención paradójica y detención del pensamiento.
Es importante no olvidar que no se puede establecer un objetivo paradójico sin que se haya preparado al paciente para ello; esto implica, generalmente, trabajar con anterioridad en la modificación de sus creencias respecto a cuestiones como "el tiempo que debe dormir" o "las consecuencias de dormir poco por la noche", así como haber previsto alguna estrategia de afrontamiento para controlar la posible actividad interferente en la cama y ayudar a que el paciente recuerde y se centre en su objetivo (stop, recuerda que tu objetivo es permanecer despierto, recuerda que durante unos días no importa que duermas menos horas, céntrate en tu objetivo, estar despierto todo el tiempo posible).

Tratamientos combinados:
La combinación de dos o más estrategias, con objetivos específicos diferentes, puede resultar muy apropiada en numerosos casos, siendo la alternativa que en la actualidad se utiliza con mayor frecuencia.
Un interesante ejemplo que ilustra la interacción entre diferentes técnicas ha sido expuesto por Jacobs, para comprobar la eficacia de tres estrategias combinadas: la higiene del sueño, el control del estímulo y la relajación. Todos los sujetos fueron sometidos a las dos primeras estrategias, luego la mitad de ellos continuo este tratamiento y a la otra mitad se le aplicó relajación. Al finalizar, ambos grupos mejoraron, pero significativamente en mayor medida el grupo que utilizó la relajación.
Los tratamientos combinados deben adaptarse a las demandas de cada paciente, seleccionándose las estrategias en función de las necesidades existentes, en lugar de acudir a los "paquetes estandarizados". Cada tratamiento, por tanto, puede ser diferente, incluyendo dos, tres o más estrategias. En resumen, en una intervención combinada podrían incluirse estrategias como las siguientes:
• La higiene del sueño
• La relajación (y/o el biofeedback EMG)
• La restricción del tiempo de sueño
• El control del estímulo
• La modificación de creencias, actitudes, expectativas y valoraciones disfuncionales
• Las autoafirmaciones y autoinstrucciones
• La intención paradójica.
Del mismo modo que no es necesario aplicar todas estas estrategias, tampoco es conveniente utilizar al mismo tiempo y desde el primer momento las que en cada caso se hayan elegido; por el contrario, éstas deberán introducirse de forma escalonada, en función de las prioridades existentes.
En general, es más recomendable que los pacientes utilicen menos estrategias pero que las usen correctamente, a querer abarcar un amplio número de técnicas a costa de confundirlos y sobrecargarlos.

Pacientes con medicación:
Muchos pacientes insomnes están sometidos a terapia farmacológica. En estos casos, uno de los objetivos que debe considerar la intervención psicológica es que el paciente abandone la medicación, contando con el consentimiento y las directrices del médico.
En un estudio realizado por Hauri, 26 sujetos insomnes fueron tratados con relajación y normas para mejorar la higiene del sueño. La mitad de ellos abandonaron la medicación al comenzar el tratamiento, mientras que la otra mitad continuó utilizando los fármacos cuando lo consideró conveniente. Al finalizar, todos los sujetos mejoraron en la latencia y la eficiencia del sueño, pero diez meses después, los que abandonaron la medicación mostraron mejores patrones de sueño que los que siguieron tomándola. Se sugiere que la dependencia de la medicación, reduce, a medio plazo, los posibles beneficios de las técnicas psicológicas, sugiriendo que uno de los objetivos de la intervención debe ser, precisamente, ayudar a los pacientes a abandonar la medicación.
El momento del tratamiento en el que el paciente debe intentar dormir sin la ayuda de fármacos dependerá, por un lado, del consejo del médico y, por otro, de que se encuentre psicológicamente preparado. Con este propósito, el trabajo del psicólogo debe centrarse en:
• Modificar las creencias, actitudes y expectativas del paciente respecto a los efectos, los problemas y la conveniencia/inconveniencia de la medicación.
• Entrenar al paciente para que domine las habilidades pertinentes y fortalezca su autoconfianza, con el fin de que pueda intentar eficazmente el abandono de la medicación y afronte los inevitables efectos negativos
• Utilizar su habilidad como terapeuta para detectar el momento apropiado en el que el paciente debería intentar el abandono de la medicación con éxito.
En muchos casos, el momento de abandonar la medicación constituye una situación muy temida para los pacientes. Este temor puede neutralizarse programando "días de prueba", recogiendo información sobre la experiencias. Estos "días de prueba" no deben programarse hasta que el paciente se encuentre preparado para afrontarlo con éxito; en general, este momento habrá llegado cuando estén presentes los siguientes requisitos:
1. Que, respecto al tratamiento, el sujeto haya desarrollado un estilo de funcionamiento caracterizado por el compromiso personal y el autocontrol del proceso,
2. que disponga de habilidades para intentar dormir sin la medicación y
3. que sus creencias, actitudes y expectativas sean favorables para realizar el intento.
Cuando el terapeuta considera que ha llegado este momento, debe plantear al paciente la conveniencia de, por ejemplo, un par de días de prueba durante la siguiente semana, explicándole las razones y las ventajas de hacerlo y anticipándole también sus posibles consecuencias. Posteriormente, debe implicar al paciente en la decisión terapéutica y planificar, junto a él, el plan a seguir en esos días.
Durante el día siguiente a cada noche de prueba es aconsejable que el paciente pueda ver brevemente, o llamar por teléfono, al terapeuta, para comentarle las principales incidencias de la prueba y que éste pueda reforzarlo por el intento realizado y hacerle algunas sugerencias para la siguiente prueba.