El dolor irruptivo oncológico o la Cenicienta revelada

Este artículo pretende, mediante la asociación de un síntoma del cáncer y un cuento tradicional, llamar la atención sobre lo visible y lo que está oculto, y sobre la importancia de indagar hasta conocer la verdad no evidente para poder tomar decisiones a partir de este conocimiento. La Cenicienta es una doncella bella y bondadosa que vive oculta entre las cenizas del hogar de una casa en la que es menospreciada por personas incapaces de valorar sus aptitudes. El dolor irruptivo oncológico (DIO) padece una situación semejante: su importancia y su intensidad pasan desapercibidas y son minusvaloradas en el amplio contexto de las manifestaciones del cáncer y, en concreto, del dolor crónico, verdadero protagonista en el control de síntomas de los pacientes oncológicos. Las similitudes entre ambos empiezan cuando consideramos las diversas versiones que hay tanto para el cuento (Perrault y los hermanos Grim) como para la definición del DIO, múltiples aunque siempre basadas en la aparición de un dolor súbito en un paciente oncológico con el dolor basal controlado.

Si hay algo que define a la Cenicienta es que, a pesar de pertenecer a una familia pudiente, es utilizada como servicio doméstico y excluida de toda la vida social, de forma que vive ocupada en las tareas más bajas y ni siquiera es invitada al baile palaciego organizado para encontrar a la futura esposa del príncipe heredero del reino. El DIO también ocupa una posición poco afortunada en la escala de importancia de los síntomas oncológicos; tanto es así que a la imprecisión conceptual se une la dificultad para saber cuál es su verdadera prevalencia en los distintos tipos de tumores y momentos evolutivos.  Podríamos clasificar los personajes del cuento en buenos, malos e indiferentes respecto a la protagonista y, al hacerlo, percibimos que clasificar es siempre incompleto y sesgado pero nos permite acotar las cosas y los hechos antes de actuar sobre ellos. Por eso, al DIO también necesitamos encuadrarlo en un esquema que facilite nuestra toma de decisiones y lo clasificamos según dos aspectos fundamentales: en relación con su mecanismo de producción y sus factores desencadenantes.  Llegado el momento del reconocimiento -o del diagnóstico en el caso del DIO-  es evidente que conocer a la Cenicienta es amarla pero ¡es tan difícil reconocerla debajo de la capa de ceniza! Se precisa alguna prueba que nos la revele. El proceso de identificación comienza con el envío de un emisario a las casas de las jóvenes que acudieron al baile de palacio para que todas ellas pasen la prueba fundamental: su pie debe ser del tamaño exacto del minúsculo zapato olvidado.  En el caso del DIO también hay que reconocerlo correctamente, usando un interrogatorio específico que revele una serie de características propias que, como en el cuento, donde la clave es llegar a distinguir a la heroína de las demás candidatas, nos permitan hacer el diagnóstico diferencial con otras formas de dolor. La clave del tratamiento del DIO son los opioides y la investigación clínica tiene como objetivo encontrar el fármaco ideal. En La Cenicienta todo gira en torno al hipotético pie que encajará en el zapato; las hermanastras no han podido engañar al emisario a pesar de mutilarse una un dedo y otra el talón para ajustarse a la horma pero la insistencia del infatigable buscador conduce hasta la criada y ¡oh, maravilla!, el pie se desliza y encaja perfectamente.  Para tratar el DIO también se han utilizado fármacos  que no se ajustan “a la horma” hasta la aparición de  los opioides de liberación inmediata….y con ellos se produjo el mismo fenómeno del encaje correcto, pues son los únicos diseñados específicamente para su tratamiento. Todos ellos se basan en el fentanilo aplicado por vía trasmucosa y permiten un control del dolor más rápido que los opioides de liberación rápida que se han usado tradicionalmente.  De igual forma que la condición ineludible para que a la Cenicienta le fuera permitido acudir al baile, era que al sonar las doce campanadas volviera a casa o desaparecería el hechizo, en el caso del uso de los fentanilos transmucosos para el DIO la condición normativa de uso es la titulación de su dosis, es decir, el ascenso gradual de la misma hasta lograr la mínima eficaz, capaz de controlar el dolor. En los cuentos de hadas se considera un final lo que, en realidad, es el principio de su parte más difícil: los enamorados deben conocerse y convivir y, para ello se precisa paciencia, empatía y muchas ganas de triunfar en el empeño. En la cuestión del dolor irruptivo en Oncología pasa algo parecido: hay que traspasar todo el conocimiento a la práctica clínica y preguntar en la consulta a los pacientes (empatía), titular las dosis hasta encontrar la óptima (paciencia) y prescribirlos con la convicción de que controlar el dolor es una parte fundamental de nuestra tarea médica (ganas de triunfar en el empeño).  El final feliz de los pacientes es la ausencia de dolor.